Czym jest TMS (przezczaszkowa stymulacja magnetyczna)?

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (ang. repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS lub po prostu - TMS) jest metodą terapeutyczną, której bezpieczeństwo i skuteczność została sprawdzona w badaniach klinicznych. Stymulacja ta oparta jest na wykorzystaniu pola magnetycznego oraz zjawiska indukcji elektromagnetycznej do precyzyjnej neuromodulacji aktywności neuronalnej mózgu. Stanowi alternatywny sposób leczenia niektórych zaburzeń psychicznych, zwłaszcza lekoopornych. W przeciwieństwie do głębokiej stymulacji mózgu, DBS (ang. deep brain stimulation), która wymaga operacji, TMS jest nieinwazyjną procedurą, którą można wykonać w gabinecie lekarskim bez znieczulenia ogólnego. Terapia TMS została oficjalnie dopuszczona do stosowania przez ważne instytucje m.in. znaną z rygorystycznych przepisów amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) oraz brytyjski National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna TMS jest szeroko dostępna i rekomendowana w wielu krajach. W Magwise wykonujemy sesje TMS od 2019 roku.

W metodzie tej, poprzez krótkie impulsy magnetyczne o mocy porównywalnej z tradycyjnym rezonansem magnetycznym, osiąga się precyzyjną neuromodulację aktywności bioelektrycznej mózgu. Cewka TMS jest umieszczana nad czaszką, na przykład nad korą odpowiedzialną za ruch. Przez cewkę TMS przepuszczany jest prąd elektryczny. Przepływ prądu elektrycznego następnie wytwarza pole magnetyczne. To z kolei, zgodnie z prawem Faradaya, indukuje to pole elektryczne w mózgu, które stymuluje komórki mózgu (neurony). Stymulator TMS wytwarza impulsy penetrujące tkankę mózgową na głębokości ok. 3-4 cm, indukując w neuronach tzw. prąd depolaryzacyjny. W ten sposób przezczaszkowa stymulacja magnetyczna pobudza aktywność kory mózgowej w miejscu stymulowanym, a także na drodze modulacji transsynaptycznej, modyfikacji ulega aktywność sąsiednich struktur mózgu. TMS powoduje zwiększenie tzw. neuroplastyczności tkanki nerwowej poprzez wydzielanie w mózgu substancji neuroprotekcyjnych i neuroprzekaźników (takich jak np. serotonina). Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna TMS powoduje również pobudzenie procesów powstawania nowych połączeń nerwowych (neurogeneza).

Tradycyjne metody leczenia stosowane w neurologii i psychiatrii koncentrują się na farmakoterapii, podawaniu substancji wpływających na układ nerwowy, na biochemię mózgu. Jak natomiast działa przezczaszkowa stymulacja magnetyczna? Terapia TMS nie jest uzależnia od podawania substancji z zewnątrz a zamiast tego indukuje wytwarzanie przez organizm własnych substancji neuroaktywnych, promuje zmiany.

Zmiany te widoczne są na trzech poziomach.

• neuronalnym: Stymulacja TMS, jak opisano powyżej, wytwarza w komórkach mózgu aktywność, może być to zarówno hamowanie zbyt aktywnych struktur jak i pobudzanie niedoaktywnych obszarów.
• synaptycznym: Serie przezczaszkowej stymulacji magnetycznej promują wytwarzanie neuroprzekaźników, m.in, dopaminy oraz czynniki wzrostu, jak BDNF
• sieciowym: Substancje uwalniane na poziomie synaptycznym dalej promują zmiany neuroplastyczne na poziomie struktur, prowadząc do fizycznej naprawy, bądź kompensacji leczonych obszarów biologicznej sieci neuronalnej jaką jest mózg.

Neuroplastyczność to niezwykła zdolność mózgu do reorganizacji i adaptacji, która może być wykorzystana w dziedzinie leczenia zdrowia psychicznego. W jaki sposób terapia przezczaszkową stymulacją magnetyczną (TMS) wykorzystuje to zjawisko, aby przynieść korzyści osobom cierpiącym na zaburzenia neurologiczne oraz psychiczne?

Zrozumienie neuroplastyczności

Neuroplastyczność, często określana jako plastyczna natura mózgu, odnosi się do jego zdolności do restrukturyzacji i adaptacji w odpowiedzi na doświadczenia, uczenie się. W przeciwieństwie do wcześniejszych przekonań, mózg nie traci zdolności do rozwoju wraz z dorosłością; a może tworzyć nowe połączenia neuronowe, reorganizować istniejące, a nawet kompensować uszkodzenia. Potrzebny jest do tego odpowiedni impuls.

Terapia TMS: impuls do zmian w mózgu i ukierunkowana naprawa

Terapia przezczaszkową stymulacją magnetyczną (TMS) to najnowocześniejsza metoda leczenia, która wykorzystuje zdolność mózgu do neuroplastyczności. Polega ona na wykorzystaniu pól magnetycznych do stymulacji określonych obszarów mózgu, ostatecznie promując reorganizację neuronalną i poprawiając funkcjonowanie mózgu.

Jak terapia TMS wykorzystuje neuroplastyczność?

• Ukierunkowana stymulacja: TMS pozwala na precyzyjną i ukierunkowaną zmianę pracy wybranych obszarów mózgu związanych ze stanami zdrowia psychicznego. Stymulując te obszary, TMS zachęca mózg do przeprogramowania się, przywracając optymalny stan i poprawiając objawy.
• Wzmocnienie połączeń neuronowych: TMS może wzmocnić lub osłabić połączenia synaptyczne, pomagając w tworzeniu zdrowszych wzorców pracy mózgu a przez to zachowania i stanu psychicznego.
• Przywrócenie równowagi aktywności mózgu: TMS pomaga zbalansować pracę mózgu, pobudzając obszary niedoaktywne i hamując obszary nadaktywne. W przypadku stanów takich jak depresja, terapia TMS przywraca prawidłową aktywność kory przedczołowej, obszaru który odgrywa ważną rolę w integracji emocji/motywacji i funkcji poznawczych.
• Spersonalizowane leczenie i neuroplastyczność: Jednym z niezwykłych aspektów terapii TMS jest jej możliwość personalizacji leczenia. Protokoły leczenia można dostosować do pacjenta na podstawie QEEG, objawów i potrzeb, maksymalizując potencjał leczniczy.

Bez istotnych efektów ubocznych. Bez farmakoterapii. Bezpieczna alternatywa dla Twojego zdrowia psychicznego

• TMS działa tam, gdzie leki zawiodły, tam, gdzie nie mogą być stosowane - w niektórych przypadkach przezczaszkowa stymulacja magnetyczna jest w stanie całkowicie zastąpić farmakoterapię. Jest to istotne w szczególności w przypadku osób, u których terapia farmakologiczna okazała się nieskuteczna, bądź przyniosła zbyt dużo efektów ubocznych.
• TMS zwiększa skuteczność leków - badania wykazały, że terapia TMS może zwiększyć skuteczność niektórych leków, dając lepsze wyniki niż TMS lub same leki.
• TMS umożliwia dostosowanie dawki leków - TMS może być stosowany w celu zmniejszenia dawki i zmniejszenia skutków ubocznych leków.

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna TMS może zapewnić nadzieję nawet w najtrudniejszych przypadkach, tam gdzie standardowe leczenie zawiodło. Aż od 50% do 70% osób z depresją lekooporną doświadcza klinicznie znaczącej poprawy po terapii TMS. Terapia TMS nie ogranicza się jedynie do leczenia depresji. Zobacz poniżej, co można leczyć terapią TMS.

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna TMS jest metodą szczególną ponieważ jest wyjątkowo nieinwazyjna. Terapia TMS w leczeniu depresji u dorosłych jest metodą zatwierdzoną przez znaną z rygorystycznych przepisów amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA). Jest ona bezpiecznie stosowana zarówno u dorosłych jak i u dzieci. [1] Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna wykorzystywana do leczenia dzieci dostępna jest na całym świecie, m.in. w dziecięcym szpitalu Cook Children's Medical Center.

W Magwise mamy bardzo duże doświadczenie w metodzie TMS. Terapia TMS u dzieci prowadzona jest zawsze przez wykwalifikowanego do tego specjalistę psychiatrii dziecięcej.

"Terapia TMS wykazuje silny profil skuteczności i bezpieczeństwa u nieletnich - z doniesieniami o minimalnych skutkach ubocznych w porównaniu z lekami przeciwdepresyjnymi. Co więcej, przezczaszkowa stymulacja magnetyczna nie zmienia negatywnie funkcji poznawczych, dojrzewania mózgu, rozwoju motorycznego ani nie wpływa negatywnie na aktywność mózgu (np. na funkcje receptorów lub neuroprzekaźników)" [2]

Liczne badania kliniczne wykazały, że TMS jest zarówno bezpieczny, jak i skuteczny w leczeniu różnych schorzeń u dzieci, tj. m.in:

• Depresja
• Zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD)
• Zaburzenia koncentracji uwagi ADHD/ADD
• Zespół Touretta

Tak jak w przypadku leczenia osób dorosłych, że jest jeszcze więcej innych wskazań i protokołów TMS u dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność terapii TMS u dzieci została potwierdzona badaniami na ponad 3,5 milionach stymulacji [3]

Źródła

[1] Narang P, Madigan K, Sarai S, Lippmann S. Is Transcranial Magnetic Stimulation Appropriate For Treating Adolescents with Depression? Innov Clin Neurosci. 2019 Sep 1;16(9-10):33-35. PMID: 32082948; PMCID: PMC7009324.

[2] Qiu H, Liang K, Lu L, Gao Y, Li H, Hu X, Xing H, Huang X, Gong Q. Efficacy and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation in children and adolescents with depression: A systematic review and preliminary meta-analysis. J Affect Disord. 2023 Jan 1;320:305-312. doi: 10.1016/j.jad.2022.09.060. Epub 2022 Sep 27. PMID: 36174786.3.

[3] Zewdie E, Ciechanski P, Kuo HC, Giuffre A, Kahl C, King R, Cole L, Godfrey H, Seeger T, Swansburg R, Damji O, Rajapakse T, Hodge J, Nelson S, Selby B, Gan L, Jadavji Z, Larson JR, MacMaster F, Yang JF, Barlow K, Gorassini M, Brunton K, Kirton A. Safety and tolerability of transcranial magnetic and direct current stimulation in children: Prospective single center evidence from 3.5 million stimulations. Brain Stimul. 2020 May-Jun;13(3):565-575. doi: 10.1016/j.brs.2019.12.025. Epub 2019 Dec 30. PMID: 32289678.

Obecnie najczęściej stosowanym protokołem leczenia TMS są serie powtarzalnych impulsów magnetycznych (rTMS, ang. repetitive TMS) o częstotliwości 10 Hz, które wykazują działanie pobudzające, oraz 1 Hz działające w sposób hamujący. Odmianą TMS jest stymulacja TBS (ang. theta-burst stimulation), w której impulsy podawane są tzw. tripletami o częstotliwości 50 Hz. TBS daje możliwość skrócenia terapii (tzw. accelerated iTBS, aiTBS) nawet do kilku dni i jest zdecydowanie lepiej tolerowany przez pacjenta w odróżnieniu do standardowych protokołów. Stymulacji można poddawać wiele obszarów mózgu, do najpopularniejszych tzw. targetów należy obustronnie kora przedczołowa, kora przedruchowa, kora ruchowa, ośrodek Broki. Target stymulacji oraz szczegóły protokołu ustalane są bezpośrednio z lekarzem w trakcie konsultacji kwalifikacyjnej.

Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy (SAINT) to specjalny, spersonalizowany protokół TMS opracowany pod kierunkiem prof. Nolana Williamsa z Brain Stimulation Lab na Uniwerytecie Stanforda w Kalifornii. Jest to prawdopodobnie najbardziej skuteczna terapia depresji lekoopornej, uzyskująca ok 80% odsetek remisji podtwierdzonych badaniami klinicznymi. SAINT jest istnym maratonem polegającym na wykonaniu 50 sesji iTBS w ciągu 5 dni (10 sesji dziennie, co 50 minut). Całościowa dawka TMS w tym protokole odpowiada sześciu standardowym terapiom. To co odróżnia oryginalny protokół SAINT od innych protokołów to nie tylko użycie bardzo dużej ilości impulsów magnetycznych w bardzo krótkim czasie. Innowacja kryje się w zastosowaniu specjalnego oprogramowania umożliwiającego wybór najlepszego miejsca stymulacji w oparciu o analizę tzw. antykorelacji pomiędzy zakrętem obręczy a korą mózgu. Używa się do tego funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (fMRI). Oprogramowanie to zostało opatentowane przez amerykańską firmię Magnus Medical jako The SAINT® Neuromodulation System i w 2022r. oficjalnie otrzymało zgodę amerykańskiego FDA do leczenia depresji lekoopornej. Oryginalny SAINT® cały czas nie jest jednak nigdzie dostępny i oczekuje na wdrożenie. Tymczasem wiele klinik na całym swiecie wykonuje podobny protokół bez użycia neuronawigacji uzyskując niewiele gorsze wyniki. Podobnie w Magwise, jako pierwsi w Polsce już od 2020 roku wykonujemy 5-dniową terapię inspirowaną protokołem SAINT, której efektem jest kilkudziesięciu zadowolonych pacjentów.