Zapętlenie w rytuałach: wspólna droga korowo-podkorowa w OCD, TS i tikach.

Zapętlenie w rytuałach: wspólna droga korowo-podkorowa w OCD, TS i tikach.

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (transcranial magnetic stimulation, TMS) stosowana jest w leczeniu zaburzeń psychiatrycznych i neurologicznych. Na pograniczu tych dwóch działów wyłania się spektrum zaburzeń ruchowych z objawami psychopatologicznymi, w którym też wypróbowuje się interwencji neurostymulacją.

Posiłkując się rezultatami badań naukowych prowadzonych w obszarze leczenia dwóch konkretnych, nie w pełni odrębnych, syndromów chorobowych - nerwicy obsesyjno-kompulsyjnej (obsessive-compulsive disorder, OCD) i zespołu tików ruchowych i głosowych (Gilles de la Tourette syndrome, TS), podkreśla się znaczenie stymulacji TMS jako być może alternatywnej dla farmakoterapii strategii oddziaływania terapeutycznego.

Dysfunkcje w obrębie połączeń kory z jądrami podkorowymi skutkują objawami obserwowanymi m. in. w tikach, TS czy w OCD. Ta sama pętla neuronalna zaangażowana jest w integrację bodźców sensorycznych (płynących zarówno z zewnątrz, jak i z wewnątrz ciała), motorycznych (tych spontanicznych/bezwarunkowych, jak i wolicjonalnych) i poznawczych.

Jak dowodzą badania z wykorzystaniem technik neuroobrazujących, jednym z rejonów korowych do których sięgnąć może pole magnetyczne emitowane z głowicy, a mającym istotne połączenia zwrotne z ośrodkami podkorowymi, jest dodatkowe pole ruchowe (supplementory motor area, SMA). Pokusić można się o określenie, że jest jednym z “punktów wejściowych” do obwodu korowo-prążkowiowo-wzgórzowo-korowego (cortico-striatum-thalamus-cortical circuit, CSTC), leżącym u patofizjologicznego podłoża OCD [1] ale i TS [2][3]. Jak czytamy w publikacji autorstwa A. Mantovaniego (2006), objawy, częstotliwość współwystępowania OCD i TS oraz wzorce dziedziczenia genetycznego stanowią podłoże do szukania wspólnych źródeł tych zaburzeń.

Oddziałowując polem magnetycznym w SMA doprowadza się do zmiany pobudzenia płynącego od kory mózgowej do jąder podkorowych, a w rezultacie m.in. do wsparcia hamowania niepożądanych zachowań (natręctw/tików) i reakcji powstałych pod wpływem stresorów i przestymulowania.

Mimo niejednoznacznych wyników, kluczowym zadaniem zdaje się być “normalizacja” pobudzenia kory motorycznej. Co to znaczy i jak to osiągnąć? Przykładowo, zespół badaczy [4] wykonujący TMS u pacjentów z zespołem Touretta zastosował protokół cTBS (continous theta burst stimulation) o częstotliwości 30 Hz, w sumie 4800 impulsów w w ciągu dwóch dni. Protokół ten winien skutkować hamowaniem pobudzenia korowego, co też zaobserwowano w trakcie neuroobrazowania fMRI po oddziaływaniu TMS - rejony kory motorycznej i SMA wykazywały obniżoną aktywność podczas wykonywania behawioralnego testu tappingu w porównaniu do stanu sprzed stymulacji. Mimo to, w wyniku analiz statystycznych wszystkich wskaźników nie stwierdzono znaczącej redukcji nasilenia tików.

Ochotnicy uczestniczący w procedurze zaprojektowanej przez Mantovaniego i współautorów [5], w sumie 8 osób, uzyskali inne efekty. Po serii 10 stymulacji TMS, każdorazowo 1200 pulsów skierowanych w SMA, 60% grupy badawczej uzyskało poprawę kliniczną trwającą 3 miesiące po zakończeniu serii, co odnotowano w kwestionariuszowych narzędziach pomiarowych. 3 pacjentów z rozpoznaniem OCD zadeklarowało odpowiedzi świadczące o 40% redukcji w obszarze natręctw, a dwóch uczestników z TS już w drugim tygodniu procedury zadeklarowało całkowitą remisję tików. Skutki stymulalcji TMS wykroczyły jednak poza samą redukcję w obszarze tików, gdyż również wskaźniki obniżonego nastroju czy napięcia wskazały na pozytywny wpływ neurostymulacji w grupie badawczej.

Innych skutków doświadczyli chorzy na OCD i TS po serii 5 stymulacji TMS, z emisją pulsów magnetycznych o częstotliwości 1Hz albo 15 Hz. 24% redukcja nasilenia tików odnotowana w skali YGTSS okazała się jednak statystycznie nie do uzasadnienia, czy jednoznacznie była skutkiem TMS [6].

Próbę kliniczną, która również przyniosła rezultaty w postaci redukcji nasilenia tików, ale tym razem uczestniczyło w niej dziesięcioro dzieci, przeprowadzono pod nadzorem Kahl i współbadaczy (2021). 15 sesji TMS, każdorazowo 1800 pulsów emitowanych z niską częstotliwością 1 Hz, wskutek czego nasilenie tików zmalało.

Przyczyny opisanych zaburzeń są złożone, zatem łączenie różnych strategii terapeutycznych i obserwowanie efektów takich działań jest zadaniem specjalistów na całym świecie. Badania nad zastosowaniem przezczaszkowej stymulacji magnetycznej TMS w przypadku tików prostych albo zespołu Touretta, czy nerwicy natręctw, nadal trwają. Potencjał TMS w tym obszarze jest stale odkrywany.

Źródło:

[1] Alba-Ferrara, L. (2013). Transcranial Magnetic Stimulation: methods, clinical uses and effects on the brain. Nowy Jork: Neuroscience Research Progress.

[2] Gałecki, P. i Szulc, A. (2018) Psychiatria. Wrocław: Edra Urban & Partner.

[3] Orth, M. (2009). Transcranial magnetic stimulation in Gilles de la Tourette syndrome. Journal of psychosomatic research, 67(6), 591-598.

[4] Wu, S. W., Maloney, T., Gilbert, D. L., Dixon, S. G., Horn, P. S., Huddleston, D. A., ... & Vannest, J. (2014). Functional MRI-navigated repetitive transcranial magnetic stimulation over supplementary motor area in chronic tic disorders. Brain stimulation, 7(2), 212-218.

[5] Mantovani, A., Lisanby, S. H., Pieraccini, F., Ulivelli, M., Castrogiovanni, P., & Rossi, S. (2006). Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of obsessive–compulsive disorder (OCD) and Tourette's syndrome (TS). International Journal of Neuropsychopharmacology, 9(1), 95-100.

[6] Chae, J. H., Nahas, Z., Wassermann, E., Li, X., Sethuraman, G., Gilbert, D., ... & George, M. S. (2004). A pilot safety study of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in Tourette’s syndrome. Cognitive and Behavioral Neurology, 17(2), 109-117.

[7] Kahl, C. K., Kirton, A., Pringsheim, T., Croarkin, P. E., Zewdie, E., Swansburg, R., ... & Macmaster, F. P. (2021). Bilateral transcranial magnetic stimulation of the supplementary motor area in children with Tourette syndrome. Developmental Medicine & Child Neurology, 63(7), 808-815_Italic