rTMS w leczeniu zaburzeń lękowych. U neurofizjologicznych źródeł lęku.

rTMS w leczeniu zaburzeń lękowych. U neurofizjologicznych źródeł lęku.

Strach, lęk czy niepokój to stany emocjonalne pełniące bardzo ważną funkcję adaptacyjną. Pozwalają przewidywać nadchodzące niebezpieczeństwa i bronić się przed zagrożeniem. Siła oraz waga zagrożenia powinna determinować natężenie odczuwanych emocji i wyzwalać reakcję obronną organizmu. Niestety, w przypadku zaburzeń lękowych, mechanizm ten nie działa poprawnie

U osób cierpiących min. na nerwicę natręctw, zespół stresu pourazowego (PTSD), fobię, lęk uogólniony (GAD) reakcje te tzw. metody „radzenia sobie” są nieadekwatne do mocy bodźców i wywoływane przez zdarzenia niemające znamion zagrożenia. Badania dowodzą, że stosowanie przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (transcranial magnetic stimulation, TMS) może łagodzić objawy dolegliwości na tle lękowym, skutecznie przywracając równowagę neurofizjologiczną i poprawne funkcjonowanie procesów poznawczych.

Wracasz wieczorem samotnie do domu, dobrze znasz okolicę, ale w pewnym momencie słyszysz, że ktoś za tobą biegnie. Czujesz się niepewnie, wokół ani żywej duszy, w plecaku masz laptopa i portfel pełen gotówki po wypłacie. I nagle przypomina ci się historia sąsiadki sprzed paru tygodni, która w tej samej okolicy została napadnięta. Kroki rozlegają się coraz bliżej, twoje serce zaczyna kołatać, próbujesz nie poddać się panice, ale strach narasta. Spoglądasz za siebie i... atakujesz, czy uciekasz? A może zastygasz w bezruchu?

Scenariusz A:

Autonomiczny układ nerwowy robi swoje, zależnie od wymagań sytuacji. Po chwili twoje ciało samo przybiera pozycję obronną, wie co robić. Potrafisz się ochronić, przecież doskonale znasz sztukę samoobrony.

Strach pełni kluczową rolę adaptacyjną. Ostrzega przed niebezpieczeństwem, pozwala go uniknąć. Zazwyczaj to powaga zagrożenia powinna warunkować natężenie odczuwanego strachu i zachowanie w podjętej reakcji obronnej, aczkolwiek w przypadku zaburzeń o tle lękowym mechanizm ten zawodzi. Realnie niebędące zagrożeniem sytuacje wywołują lęk i nieadekwatne do sytuacji zachowania, będące przejawem ogromnego napięcia i nierzadko chęci ucieczki przed sytuacją wzbudzającą lęk.

Neurofizjologiczne podłoże systemu emocjonalnego pozostaje w dynamicznej relacji z systemami pamięciowymi i sensorycznymi (odbierającymi bodźce zewnętrzne). Idąc w myśl autorów, siła reakcji danego systemu zależy od poziomu jego wzbudzenia. Przykładowo, jeżeli układ emocjonalny, czyli sieć struktur mózgowych i połączeń między nimi jest nadmiernie pobudzany, wtedy reakcje emocjonalne będą silniejsze. Za regulację aktywności poszczególnych systemów odpowiadają neuroprzekaźniki, m.in. noradrenalina, serotonina, acetylocholina czy dopamina.

W kontekście zaburzeń lękowych (anxiety disorders) takich jak nerwica natręctw (obssessive-compulsive disorder, OCD), lęk uogólniony (global anxiety disorder, GAD), zespół stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder, PTSD), zespół lęku napadowego (panic disorder, PD) i fobie specyficzne (specific phobia) dzięki badaniom neuroobrazującym wyłoniono sieci struktur mózgowych podejrzane o nieprawidłową aktywność, wskazując głównie na struktury i połączenia przedczołowo-podkorowe [3]. Sugeruje się, iż zaburzenie czynności połączeń korowo-limbicznych skutkuje brakiem kontroli poznawczej nad bodźcami emocjonalnymi. Ponadto o zastanowienie przyprawia skłonność prawej półkuli do zwiększonej aktywności w przypadku osób cierpiących na zaburzenia lękowe.

Stąd też zastosowanie przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (transcranial magnetic stimulation, TMS) w zaburzeniach psychiatrycznych, takich jak lekooporna depresja czy zaburzenia o podłożu nerwicowym. TMS to nieinwazyjna technika neuromodulująca. Impulsy magnetyczne, indukowane w głowicy skierowanej w konkretną część głowy oddziałują na korę mózgu, skutkiem czego zmienia się aktywność całych sieci neuronalnych, a tym samym uwalnianie neuroprzekaźników do synaps. Krótko rzecz ujmując - TMS stosuje się w celu przywrócenia równowagi neurofizjologicznej. Metaanaliza autorstwa Cirillo i współpracowników (2019) objęła zakres badań naukowych przeprowadzonych w obszarze zaburzeń lękowych.

Scenariusz B:

-To tylko sen. Jeden z wielu, zawsze taki sam. Noc w noc. Mija drugi miesiąc od tamtego wieczoru, ale wspomnienia wracają na jawie i we śnie. Próbujesz zapomnieć o tamtym zdarzeniu, ale ilekroć chodzisz w pojedynkę, poczucie zagrożenia zawsze ci towarzyszy. Przymus oglądania się za siebie, gdy ktoś podąża za tobą, staje się nie do odparcia. I to drążące poczucie winy, skoro wiadomo było, że tam nie jest bezpiecznie, to może dało się uniknąć kradzieży?

Zdaje się, że dotknął cię zespół stresu pourazowego - PTSD. We wspomnianych publikacjach omówiono efekty 10 badań i skuteczność różnych protokołów stymulacji TMS w redukowaniu poziomu napięcia, pobudzenia, nasilenia objawów depresyjnych oraz częstotliwości odtwarzania i ponownego przeżywania sytuacji traumatycznej (re-experiencing). W projektach używano przeważnie stymulatorów z ósemkowatą głowicą, jednokrotnie zaś zastosowano okrągłą cewkę oraz cewkę w kształcie litery H, kierując głowicę albo w lewą/prawą grzbietowo-boczną korę przedczołową (dorso-lateral prefrontal cortex, DLPFC), albo w przyśrodkową część kory przedczołowej (medial prefrontal cortex, mPFC). Stosowano różną częstotliwość indukcji impulsów magnetycznych, od 0.3 Hz do 20 Hz, dostarczając, zależnie od projektu, od 1000 do 129000 impulsów w trakcie całej serii stymulacji TMS. Analizy statystyczne uzyskanych wyników pozwoliły wnioskować o różnorodnych skutkach przezczaszkowej stymulacji magnetycznej - począwszy od braku jakichkolwiek zmian w odczuwanym nasileniu objawów PTSD, przez poprawę w tylko jednym obszarze odczuwanych trudności - np. redukcji poziomu napięcia albo objawów depresyjnych, aż do minimum 50% redukcji objawów PTSD i oznak depresji u ponad połowy uczestników.

Scenariusz C:

Tak naprawdę, to każde samodzielne wyjście z domu wiąże się z ogromnym lękiem. Kiedyś było lepiej, ale z tygodnia na tydzień jest trudniej, na zewnątrz dopadają cię zawroty głowy i duszności, masz wrażenie, że ściany budynków się walą. Opuszczasz mieszkanie tylko wtedy, gdy jest taka konieczność, odwlekasz ten moment najdłużej jak się da, tworzysz szczegółowy plan, by jak najszybciej znaleźć się z powrotem w swoich czterech ścianach.

Brzmi to, jak agorafobia. A może zespół lęku napadowego? W odpowiedzi na tę trudność, dwa zespoły badawcze opracowały projekty, w których po pierwsze- porównano działanie stymulacji TMS do stymulacji placebo (sham stimulation) w przypadku osób cierpiących na zespół lęku napadowego z agorafobią, a po drugie postęp w remisji objawów w przypadku łączonej strategii terapii poznawczo-behawioralnej ze stymulacją TMS/stymulacją placebo. W projekcie autorstwa J. Prasko i współautorów (2006) uczestnicy otrzymali 1800 impulsów magnetycznych na każdej z 10 sesji TMS, zaś w procedurze opracowanej przez S. Deppermann (2017) wykonano 15 sesji stymulacji seriami theta o częstotliwości 50 Hz (intermittent theta burst, iTBS). Na mocy dokonanych analiz statystycznych nie stwierdzono różnic między grupami poddanymi dwóm rodzajom oddziaływań badawczych (stymulacja TMS vs placebo) , mimo iż pojedyncze osoby w obydwu projektach uzyskały remisję w sile min.50% początkowych objawów.

Scenariusz D.

Wyobraźnia podpowiada ci takie scenariusze, a wszystko przez to, że jedziesz do domu autobusem o nieparzystym numerze. Dobrze wiesz, że tylko parzyste numery mogą ustrzec cię przed wszelakiego rodzaju niebezpieczeństwami. Dlatego też pilnie liczysz kroki, gdy chodzisz, a opuszczając pracę wychodzisz o parzystej godzinie. W sumie czas trwania czynności też jest istotny, zawsze pilnujesz, by trwał odpowiednio parzyście. I nie rozstajesz się z zegarkami. Dzięki temu wszelkiego rodzaju pech omija cię z daleka.

Nerwica typu obsesyjno-kompulsyjnego jest przedmiotem wielu badań [7]. Biorąc za przykład 10 przytoczonych projektów z lat 1998-2010 w publikacji autorstwa F. Paes i współpracowników (2013), wyłania się tendencja do redukcji objawów OCD i napięcia wskutek stymulacji TMS. W sześciu projektach zastosowano protokoły o niskiej częstotliwości impulsów magnetycznych 1 Hz, w pozostałych zaś były to częstotliwości 10 Hz albo 20 Hz. Tylko jedna procedura z powyżej wymienionych nie przyniosła żadnych efektów w leczeniu nerwicy natręctw. Tak jak w przypadku uprzednio opisanych zaburzeniach lękowych i protokołach stosowanych w ich przypadku, tym razem również oddziaływano impulsami magnetycznymi w lewą/prawą grzbietowo-boczną korę przedczołową, korę orbitofrontalną (orbitofrontal cortex, OFC) albo w dodatkowe pole ruchowe (supplementary motor area, SMA).

Mniej ważne jest rozpoznanie nozologiczne, ważniejsze jest pytanie, dlaczego realnie niezagrażająca sytuacja wywołuje taki poziom lęku? Co sprawia, że ten, a nie inny kontekst sytuacyjny, wywołuje w tobie panikę?

Mózg czaruje i zwodzi, zastawia pułapki na człowiecze procesy poznawcze. Ze względu na różnice między organizmami, najważniejszym zadaniem, przed którym stoją klinicyści, jest opracowanie najskuteczniejszych protokołów stymulacji, według których dozowana jest moc i częstotliwość impulsów magnetycznych indukowanych w głowicy stymulatora. I mimo posiadanych dowodów na skuteczność stosowania TMS w przypadku zaburzeń psychiatrycznych, nadal prowadzone są badania nad wyznaczeniem konkretnych parametrów i protokołów przezczaszkowej stymulacji magnetycznej.

Źródła:

Deppermann, S. (2017). Intermittent Theta Burst Stimulation (iTBS) in the Treatment of Anxiety Disorders-From Neurobiological Underpinnings to Clinical Applications (Doctoral dissertation, Eberhard Karls Universität Tübingen).

Pąchalska, M., Kaczmarek, B., Kropotov, J.D. (2014). Neuropsychologia kliniczna: teorii do praktyki: Warszawa: Wydawnictwo Naukowe. PWN.

Machado, S., Paes, F., Velasques, B., Teixeira, S., Piedade, R., Ribeiro, P., ... i Arias-Carrión, O. (2012). Is rTMS an effective therapeutic strategy that can be used to treat anxiety disorders?. Neuropharmacology, 62(1), 125-134.

Cirillo, P., Gold, A. K., Nardi, A. E., Ornelas, A. C., Nierenberg, A. A., Camprodon, J., i Kinrys, G. (2019). Transcranial magnetic stimulation in anxiety and trauma-related disorders: A systematic review and meta-analysis. Brain and behavior, 9(6), e01284.

Prasko, J., Zalesky, R., Bares, M., Horacek, J., Kopecek, M., Novak, T., i Paskova, B. (2007). The effect of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) add on serotonin reuptake inhibitors in patients with panic disorder: a randomized, double blind sham controlled study. Neuroendocrinology Letters, 28(1), 33-38.

Deppermann, S., Vennewald, N., Diemer, J., Sickinger, S., Haeussinger, F. B., Dresler, T., i Zwanzger, P. (2017). Neurobiological and clinical effects of fNIRS-controlled rTMS in patients with panic disorder/agoraphobia during cognitive-behavioural therapy. NeuroImage: Clinical, 16, 668-677.

Paes, F., Baczynski, T., Novaes, F., Marinho, T., Arias-Carrión, O., Budde, H., i Machado