Nowy protokół, a szybka remisja objawów depresyjnych z użyciem TMS: skumulowana stymulacja seriami theta.
Nowy protokół, a szybka remisja objawów depresyjnych z użyciem TMS: skumulowana stymulacja seriami theta.
Skuteczność przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (transcranial magnetic stimulation, TMS) w niwelowaniu objawów depresyjnych została udowodniona naukowo, a w wielu krajach, m.in. w USA, Kanadzie, Wielkiej Brytanii, Skandynawii, Polsce, Rosji, Szwajcarii, państwach Beneluksu, Włoszech, Hiszpanii, Francji, Turcji1 czy Australii jest coraz częściej stosowana jako równorzędna metoda leczenia owych zaburzeń nastroju.
Od lat 80, kiedy szukano sposobu na dokładniejsze badanie pobudliwości mięśni2 i stworzono stymulator magnetyczny z cewką generującą pole magnetyczne3, odkryto nowe terapeutyczne zastosowania dla tej techniki. Stale prowadzone są badania nad leczniczym wpływem TMS w przypadku ciężkich zaburzeń depresyjnych (major depressive disorder, MDD), dzięki czemu udoskonala się ściśle określone protokoły, według których przeprowadza się sesje lecznicze TMS.
Optymalizacja parametrów TMS nastawiona jest na zwiększenie skuteczności zabiegów i dostępności tej metody dla pacjenta. W tym celu opracowano intensywny, szybki algorytm, nazywany skumulowaną stymulacją seriami theta o częstotliwości 50 Hz (accelerated intermittent theta burst, aiTBS). Zaletą tego protokołu jest krótki czas trwania zabiegu, który wynosi od 3 do 9 minut, co pozwala na przyspieszenie kuracji w porównaniu do „klasycznych” algorytmów, według których przeprowadza się jedną sesję trwającą kilkadziesiąt minut, codziennie przez kilka tygodni. Zespół badawczy z Ghent University w Belgii jako jeden z pierwszych zaprojektował dwutygodniowe badanie naukowe mające na celu analizę skuteczności aiTBS w uzyskiwaniu remisji w przypadku MDD4. Oczekiwano, iż uczestnicy jeszcze przed zakończeniem serii stymulacji TMS odczują poprawę nastroju. Ponadto, bazując na dotychczasowych doniesieniach naukowych, spodziewano się, iż stan psychiczny będzie stale się polepszał, nawet do dwóch tygodni po zakończeniu projektu.
Do programu zrekrutowano pięćdziesiąt chętnych osób (ostatecznie dane trzech uczestników nie zostały uwzględnione), spełniających kryteria lekoopornej depresji (treatment-resistant depression, TRD) potwierdzonej za pomocą kwestionariusza MINI (Mini-International Neuropsychiatric Interview). Depresja typu lekoopornego oznacza, że zastosowanie przynajmniej dwóch leków z grupy SSRI/SNRI nie przyniosło poprawy samopoczucia. Aby wykluczyć wpływ farmakoterapii stosowanej jednocześnie z TMS, najpóźniej na dwa tygodnie przed rozpoczęciem projektu badani musieli odstawić leki antydepresyjne, stabilizujące i neuroleptyki. Dopuszczono jedynie stosowanie benzodiazepin w dawce odpowiadającej 40 mg diazepamu. Wykluczającymi z badania uznano standardowe przeciwwskazania do terapii TMS, czyli obecność metalowych elementów w ciele, epilepsja czy rozrusznik serca. Co więcej, osoby chorujące na chorobę dwubiegunową, uzależnione od alkoholu, leczone z użyciem elektrowstrząsów (electroconvulsive therapy, ECT) czy podejmujące próby samobójcze w ciągu 6 miesięcy wstecz również nie mogły wziąć udziału w projekcie.
Serię stymulacji wykonano z użyciem aparatu Magstim Rapid Plus z ósemkowatą cewką. By dokładnie zlokalizować miejsce, do którego należało przystawić cewkę, wykorzystano system neuronawigujący Brainsight, dodatkowo wykorzystując skany uzyskane z rezonansu magnetycznego każdego uczestnika. Przed pierwszą sesją, z zastosowaniem elektromiografu (EMG), dokonano indywidualnych pomiarów progu pobudliwości (motor treshhold, MT) obszaru kory reprezentującego prawy mięsień prostownik krótki kciuka (abductor pollicis bravis, APB), by wyznaczyć siłę stymulacji na poziomie 110% progu pobudliwości. Wtedy przystąpiono do właściwego etapu badania. Serię 20 stymulacji iTBS rozłożono na 4 dni, wobec czego 5 krótkich sesji dziennie dostarczało 8100 impulsów wycelowanych w lewą korę przedczołową grzbietowo-boczną (dorso-lateral prefrontal cortex, L-DLPFC). Odstępy między sesjami wynosiły 15 minut, zaś seria 20 stymulacji iTBS dostarczała 32 400 impulsów magnetycznych. Nasilenie objawów depresyjnych codziennie oceniano wykorzystując samoopisowy Inwentarz Depresji Becka, natomiast co tydzień certyfikowany psychiatra przeprowadzał z udziałem pacjenta skalę Depresji Hamiltona.
By sprawdzić, czy występuje efekt placebo, użyto cewki (sham coil) wyglądającej i funkcjonującej podobnie, co prawdziwa, jednakże nie dostarczającej pulsów magnetycznej. Pacjenci, z zawiązanymi oczyma i zatyczkami w uszach, nie mieli informacji odnośnie typu stymulacji, któremu byli poddawani, a dobór do grup albo otrzymującej aktywną stymulację iTBS albo bez aktywnej stymulacji (sham) był losowy.
W oparciu o wnioskowanie statystyczne ostatecznie z końcem procedury 28% uczestników uzyskało o 50% niższe wyniki w skali depresji Hamiltona. Natomiast dwa tygodnie po zakończeniu badania liczebność tej grupy wzrosła do 38%, a 30% badanych uzyskało stan klinicznej remisji. Zatem w porównaniu do innych protokołów przezczaszkowej stymulacji magnetycznej jest to podobnie skuteczny algorytm w leczeniu zaburzeń depresyjnych, acz jego stosowanie wymaga o wiele mniejszej dyspozycyjności i w krótszym czasie może skutkować poprawą nastroju, co w przypadku znaczącego obniża nastroju jest istotnym czynnikiem w przypadku doboru terapii.
Źródła:
Merton, P. A., Morton, H. B., Hill, D. K., i Marsden, C. D. (1982). Scope of a technique for electrical stimulation of human brain, spinal cord, and muscle. The Lancet, 320(8298), 597-600.
Barker, A. T., Jalinous, R., & Freeston, I. L. (1985). Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. The Lancet, 325(8437), 1106-1107
Duprat, R., Desmyter, S., Rudi, D. R., Heeringen, K. Van, Abbeele, D. Van Den, Tandt, H., … Baeken, C. (2016). Accelerated intermittent theta burst stimulation treatment in medication-resistant major depression: A fast road to remission. Journal of Affective Disorders, 200, 6-14.
Przeczytaj nasze artykuły
Karolina Poczopko
