Esketamina vs TMS w leczeniu depresji lekoopornej

Depresja jest poważnym problemem zdrowotnym, który dotyka wiele osób na całym świecie. Prawie 30% chorych nie reaguje pozytywnie na standardowe metody leczenia. Są to pacjenci z depresją lekooporną, którą definiuje się jako brak wystarczających efektów terapii farmakologicznej co najmniej dwoma lekami antydepresyjnymi, różnych grup, podanymi w odpowiednich dawkach i przez odpowiedni czas w obrębie obecnego epizodu chorobowego. Dla pacjentów cierpiących na depresję lekooporną istnieją jednak nowe możliwości. W tym artykule przedstawiamy wyniki badania porównującego terapię esketaminą i przyspieszoną powtarzalną przezczaszkową stymulacją magnetyczną o wysokiej częstotliwości (ang. accelerated HF-rTMS, High-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) w leczeniu depresji lekoopornej.

Esketamina

Czym jest Esketamina?

Esketamina to enancjomer ketaminy, substancji od wielu lat stosowanej do znieczulania przedoperacyjnego, jako dysocjant psychodeliczny. W 2019 roku esketamina, znana pod nazwą leku “Spravato”, została zakwalifikowana przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA) i Europejską Agencję Leków (EMA) do leczenia depresji lekoopornej.

Jak działa Esketamina po podaniu leku?

Typowo leki przeciwdepresyjne podnoszą poziom określonych substancji chemicznych, takich jak noradrenalina i serotonina. Są to neuroprzekaźniki, których poziom jest zaburzony w depresji. Stosowanie esketaminy prowadzi m.in. do blokowania receptorów NMDA i do wzrostu poziomu glutaminianu, co powoduje w konsekwencji zwiększenie aktywności synaptycznej, m.in. w obszarach mózgu odpowiedzialnych za nastrój. Blokowanie tych receptorów aktywuje również receptory AMPA, które uwalniają inne cząsteczki wspomagające komunikację między komórkami mózgowymi wzdłuż nowych ścieżek, co może wpływać na poprawę nastroju, wzorce myślowe oraz funkcje poznawcze, takie jak pamięć.

Jak wygląda leczenie depresji esketaminą?

Esketamina jest podawana dwa razy w tygodniu przez pierwszy miesiąc terapii. W kolejnych sześciu miesiącach częstotliwość dawkowania jest zmniejszana do jednego razu w tygodniu lub raz na dwa tygodnie, w zależności od wskazań medycznych i decyzji lekarza prowadzącego. Każda sesja podania leku zakłada:

• Sprawdzenie parametrów życiowych: Zespół medyczny ocenia parametry życiowe pacjenta, takie jak ciśnienie krwi, tętno oraz poziom nasycenia tlenem. Upewnienie się, że parametry życiowe pacjenta są stabilne, stanowi kluczowy etap procesu leczenia. Ta szczegółowa ocena pozwala specjalistom przeprowadzić terapię w sposób bezpieczny.
• Podanie leku w postaci aerozolu do nosa: Specjalista medyczny podaje pacjentowi aerozol do nosa Spravato pod ścisłym nadzorem. Personel medyczny jest odpowiednio przeszkolony, aby zapewnić bezpieczne i skuteczne podanie leku.
• Monitorowanie po podaniu leku: Po podaniu aerozolu pacjent musi pozostać pod obserwacją przez co najmniej godzinę. Podczas stosowania esketaminy personel medyczny uważnie monitoruje parametry życiowe oraz ogólne samopoczucie pacjenta. Ten etap monitorowania jest niezwykle istotny, ponieważ pozwala specjalistom obserwować pacjenta pod kątem ewentualnych skutków ubocznych lub reakcji niepożądanych.

Po zakończeniu sesji pacjent zazwyczaj nie może prowadzić pojazdów. Dlatego zaleca się zorganizowanie transportu powrotnego do domu. Warto również zauważyć, że pacjenci często mogą odczuwać dezorientację lub zmęczenie po terapii. Obecność bliskiej osoby, takiej jak przyjaciel lub członek rodziny, może być pomocna i zapewnić wsparcie w tym czasie.

W przypadku refundacji leczenie esketaminą może zostać przerwane w przypadku wystąpienia jednego lub więcej z poniższych czynników:

• Osiągnięcie wyniku w skali MADRS mniejszego niż 50% poprawy w porównaniu do wyniku uzyskanego w badaniu kwalifikującym do programu.
• Utrata skuteczności terapii podczas leczenia podtrzymującego (wynik w skali MADRS > 22 w trakcie dwóch kolejnych badań).
• Nadwrażliwość na substancję czynną lub substancje pomocnicze.
• Wystąpienie działań niepożądanych uniemożliwiających dalsze stosowanie leku.
• Hospitalizacja z powodu nasilenia się depresji lub innego klinicznie istotnego zdarzenia wskazującego na nawrót choroby depresyjnej, takiego jak próby samobójcze lub hospitalizacja w celu zapobiegania samobójstwom.
• Zmiana towarzyszącego leczenia przeciwdepresyjnego z przyczyn innych niż nietolerancja doustnego leku przeciwdepresyjnego.

Esketamina - kto kwalifikuje się do programu lekowego (refundacji)?

Aby zakwalifikować się do leczenia esketaminą w ramach refundacji, pacjent musi spełnić następujące kryteria:

• Wykluczenie rozpoznania zaburzeń osobowości typu borderline lub choroby afektywnej dwubiegunowej.
• Brak historii uzależnień w wywiadzie (uzależnienie od alkoholu, leków nasennych, uspokajających, przeciwbólowych lub narkotyków).
• Wykluczenie ciąży i okresu karmienia piersią.
• Wiek: od ukończenia 18 roku życia do 75 roku życia.
• Potwierdzone rozpoznanie depresji zakwalifikowanej wg obowiązującej klasyfikacji ICD-10 do kodów: F33.1 i F33.2.
• Aktualny epizod depresji o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim wg skali MADRS.
• Przeciwwskazania/oporność/brak zgody pacjenta na terapię elektrowstrząsami.
• Potwierdzenie depresji lekoopornej zdefiniowanej jako zaburzenia depresyjne u osób dorosłych, u których nie wystąpiła odpowiedź na co najmniej dwa różne leki przeciwdepresyjne (stosowane w odpowiedniej dawce przez odpowiedni czas, zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego) w obecnym epizodzie depresji o stopniu nasilenia od umiarkowanego do ciężkiego.
• Min. 2, nie więcej niż 5 różnych leków przeciwdepresyjnych w bieżącym epizodzie depresji.
• Co najmniej drugi epizod depresji.
• Obecny epizod trwający co najmniej 6 miesięcy wg daty pierwszej wizyty lekarskiej związanej z leczeniem tego epizodu.
• Niewystępowanie stanów klinicznych, które w opinii lekarza prowadzącego uniemożliwiają włączenie terapii.
• Odpowiednia wydolność narządowa określona na podstawie wyników badań laboratoryjnych krwi.

rTMS

Czym jest rTMS?

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (ang., rTMS, repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) to nieinwazyjna metoda stymulacji mózgu wykorzystywana do leczenia wybranych zaburzeń neurologicznych i psychiatrycznych. Dzięki wykorzystaniu pola magnetycznego do generowania krótkiego impulsu prądu elektrycznego w bezpieczny sposób moduluje aktywność neuronów w wybranym obszarze mózgu.

Jak działa rTMS w leczeniu depresji?

Mechanizm działania rTMS w leczeniu depresji polega na modulowaniu aktywności neuronów w określonych obszarach mózgu odpowiedzialnych za regulację nastroju. W przeciwieństwie do klasycznego leczenia farmakologicznego efekt nie ustąpi wraz z zaprzestaniem stosowania terapii. W przypadku protokołu SAINT (Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy) pobudzana jest lewa grzbietowo-boczna kora przedczołowa. Regularna stymulacja rTMS zwiększa poziom czynników wzrostu neuronów, m.in. BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor), który odgrywa kluczową rolę w neuroplastyczności, tworzeniu nowych połączeń synaptycznych i przeżyciu neuronów. Ponadto TMS wpływa na poziomy neuroprzekaźników, takich jak serotonina, dopamina i glutaminian, których poziom ma znaczenie dla regulacji nastroju i funkcji poznawczych.

Jak wygląda terapia rTMS

Terapia TMS poprzedzona jest wizytą klasyfikacyjną prowadzoną przez lekarza specjalistę. Podczas kwalifikacji lekarz sprawdza przeciwskazania, np. obecność elementów ferromagnetycznych w ciele, tj. implant ślimakowy. Po udanej kwalifikacji rozpoczyna się cykl terapii, którego długość zależy od wybranego protokołu leczniczego. W przypadku standardowego protokołu rTMS, zatwierdzonego przez FDA do leczenia lekoopornej depresji, sesje wykonywane są raz dziennie i trwają około 20 minut. Cała terapia trwa 30 dni roboczych. Istnieją również protokoły przyspieszone: np. protokół SAINT (Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy). Jest to intensywniejsza, skumulowana wersja terapii, obejmująca pięciodniowy cykl z dziesięcioma kilkuminutowymi sesjami iTBS (intermittent Theta Burst Stimulation), które odbywają się codziennie w godzinnych przerwach. Po zakończeniu głównego cyklu terapii zwykle przeprowadza się sesje powtórkowe, które mają na celu wzmocnienie i podtrzymanie efektów terapeutycznych. Sam przebieg sesji terapii TMS jest stosunkowo prosty i nie wymaga większych przygotowań. Pacjent siedzi na fotelu, podczas gdy terapeuta ustawia na wyznaczonym punkcie na głowie urządzenie do stymulacji. W przeciwieństwie do terapii esketaminą, po zabiegu TMS nie ma potrzeby monitorowania parametrów życiowych pacjenta, takich jak ciśnienie krwi. Dodatkowo stan świadomości pacjenta nie zmienia się, co pozwala mu na kontynuowanie codziennych aktywności, w tym prowadzenie samochodu, bezpośrednio po zakończeniu sesji terapeutycznej.

Porównanie metod leczenia esketaminą i rTMS w leczeniu depresji

Wieloośrodkowy zespół badawczy porównał te dwie metody leczenia depresji lekooporną (ang. TRD, treatment-resistant depression) pod względem skuteczności i szybkości działania oraz bezpieczeństwa i tolerancji przez pacjenta. W tym celu zastosowano protokół rTMSReModula (cztery codzienne sesje wysokiej częstotliwości rTMS (ang. HF-rTMS, High-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) lewej grzbietowo-bocznej kory przedczołowej wykonywane przez pięć kolejnych dni), albo trzymiesięczną terapię esketaminą (lek podawany co dwa tygodnie w pierwszym miesiącu; co tydzień w drugim miesiącu i dwa razy w trzecim miesiącu). Stopień nasilenia depresji oceniano za pomocą wyniku Skali Oceny Depresji Montgomery'ego na początku badania, miesiąc i trzy miesiące po rozpoczęciu leczenia.

Zmniejszenie nasilenia objawów depresji

Wykazano, że rTMS miał szybszy efekt, dając wyższy wskaźnik odpowiedzi w ciągu jednego miesiąca obserwacji niż esketamina. Skuteczność oceniana na trzy miesiące po zakończeniu leczenia, utrzymała się na poziomie 60% dla rTMS i 62,06% dla esketaminy, co oznacza, że u ok. 60% pacjentów obserwuje się zmniejszenie nasilenia objawów depresji w obu rodzajach terapii. Dwie formy leczenia były bezpieczne, z niewielkimi i przejściowymi skutkami ubocznymi. rTMS wykazywało mniejszą częstotliwość występowania skutków ubocznych w porównaniu do esketaminą, co sprawia, że jest lepiej tolerowaną przez pacjentów opcją leczenia.

Bezpieczeństwo - skutki uboczne terapii esketaminą i TMS

Możliwe działania niepożądane terapii TMS są z reguły lekkie i szybko ustępują.

• ból głowy lub okolicznych mięśni w miejscu stymulacji (może być łagodzone lekami przeciwbólowymi),
• tymczasowy szum w uszach,
• zawroty głowy.

Działania niepożądane terapii esketaminą obejmują:

• dysocjację: uczucie oderwania od siebie, swoich myśli, uczuć i rzeczy wokół siebie,
• podwyższone ciśnienie krwi,
• zawroty głowy,
• ból głowy,
• uczucie senności,
• zmianę odczuwania smaku,
• zmniejszone czucie, m.in. okolice ust,
• wymioty,
• nudności.

W terapii TMS ze względu na bezpieczeństwo, należy zachować ostrożność u osób:

• po przebytych urazach mózgu, operacjach neurochirurgicznych;
• chorujących na padaczkę (dotyczy tylko wysokich częstotliwości);
• z aktualnie obecnymi objawami psychotycznymi (halucynacje, urojenia);
• posiadających rozrusznik serca (wyjątkiem są rozruszniki kompatybilne z MR, należy przedłożyć zaświadczenie od kardiologa o braku przeciwwskazań);
• posiadających inne wszczepione urządzenia - tzw. implanty, lub pompa insulinowa, stenty naczyniowe, klipsy metalowe, odłamki, kule postrzałowe.

W terapii esketaminą ze względu na bezpieczeństwo, należy zachować ostrożność u:

• pacjentów z psychozą,
• pacjentów ze schizofrenią,
• pacjentów nadużywających substancji psychoaktywnych w wywiadzie,
• kobiet w ciąży lub karmiących piersią,
• osób starszych z demencją,
• nastolatków.

Co jest skuteczniejsze, TMS czy esketamina?

Obie te szybko działające formy terapii depresji lekoopornej wykazują skuteczność na poziomie około 60%, przy czym rTMS jest lepiej tolerowaną metodą, z potencjałem szybszego działania przeciwdepresyjnego. Terapia depresji metodą TMS jest bezpieczniejsza dla większej grupy pacjentów i wiąże się z mniejszą ilością możliwych skutków ubocznych niż terapia esketaminą. Jest to ważne odkrycie, które może poprawić jakość życia pacjentów cierpiących na depresję lekooporną, u których standardowe terapie zawiodły.

TMS Warszawa

W Centrum Medycznym Magwise specjalizujemy się w leczeniu najtrudniejszych i lekoopornych przypadków metodą TMS. Skontaktuj się z nami w celu kwalifikacji do terapii.

tel. +48 662 277 477 magwise.pl ul. Siedmiogrodzka 9 (parter), 01-204 Warszawa

Źródła:

• Pettorruso, M., d'Andrea, G., Di Carlo, F., De Risio, L., Zoratto, F., Miuli, A., Benatti, B., Vismara, M., Pompili, E., Nicolò, G., Niolu, C., Siracusano, A., Sensi, S. S., Dell'Osso, B., Di Lorenzo, G., Martinotti, G., & ReModula Study Group (2023). Comparing fast-acting interventions for treatment-resistant depression: An explorative study of accelerated HF-rTMS versus intranasal esketamine. Brain stimulation, 16(4), 1041–1043. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.brs.2023.06.003
• https://www.gov.pl/web/zdrowie/programy-lekowe