Przyspieszone protokoły leczenia rTMS

Międzynarodowa społeczność zajmująca się stymulacją mózgu z dużym zainteresowaniem śledzi nowe osiągnięcia w przyspieszonych protokołach leczenia depresji rTMS [1]. W szczególności uwagę zwraca protokół Stanford Neuromodulation Therapy (SNT), który daje odpowiedź i wskaźniki remisji zdecydowanie lepsze niż inne przyspieszone protokoły rTMS w leczeniu depresji lekoopornej (TRD), wykazując wskaźniki odpowiedzi i remisji w przedziale od 80 do 90% [2,3]. Protokół SNT, który obejmuje stymulację theta-burst (accelerated intermittent theta - burst stimulation - aiTBS), został niedawno zatwierdzony przez Agencję Żywności i Leków (FDA) dla TRD, tym samym zachęca do powszechnego stosowania obiecującego protokołu leczenia.

Dokładna lokalizacja (target) kory do wykonania stymulacji przy pomocy TMS jest określana a priori (uprzednio), biorąc pod uwagę połączenia funkcjonalne (FC) między podkolankową przednią korą obręczy (sgACC) a specyficznym obszarem w obrębie lewej grzbietowo-bocznej kory przedczołowej (DLPFC). W badaniach dotyczących protokołu SNT wszystkie targety stymulacji powiązane funkcjonalnie z sgACC wydają się być ściśle zgrupowane, bardziej z przodu i z boku i, wydają się znajdować w lewej brzuszno-bocznej korze przedczołowej (VLPFC). Sugeruje to, że ta część kory przedczołowej może być potencjalnie bardziej optymalnym targetem stymulacji przyspieszonych protokołów rTMS[4,5,6,7]. Ponieważ jednym z ograniczeń w rozpowszechnianiu tego typu informacji jest dostępność skanerów (f)MRI [4], dalsze badania mają ogromne znaczenie, aby dowiedzieć się, czy optymalny target stymulacji dla przyspieszonych protokołów rTMS może być lokalizowany bez kosztownych i trudno dostępnych badań diagnostycznych (fMRI).

Aby dokładniej zbadać przedstawioną hipotezę, dokonano ponownej analizy badania Wu i wsp., w którym zastosowano przyspieszony protokół leczenia. Protokół opierał się na stymulacji lewej grzbietowo - bocznej kory przedczołowej (L - DLPFC), o wysokiej częstotliwości (HF)-rTMS. W badaniu wzięło udział dziewiętnastu pacjentów z TRD, którzy nie stosowali w trakcie badania leków przeciwdepresyjnych, u których wykonano pomiary (F-18) fluorodeoksyglukozy pozytonową tomografią emisyjną (18FDG-PET)[5].

W badaniu Cole i wsp. [2,3], postawiono hipotezę, że połączenia metaboliczne sgACC w odniesieniu do najlepszego wyniku klinicznego (leczonego pacjenta) również leżą w obszarach lewej VLPFC. Zgodnie z hipotezami Wu i wsp. stwierdzono, że poprawa kliniczna była istotnie skorelowana ze słabszym wyjściowo połączeniem metabolicznym sgACC z lewym dolnym zakrętem czołowym, częścią lewego VLPFC. Cole i wsp. [3] zasugerowali, że sgACC stymulowane brzuszno-bocznych targetów "DLPFC", które są częścią obwodu afektywnego, powoduje zmniejszenie zarówno objawów melancholijnych, jak i nasilenia depresji. Na poparcie tego twierdzenia Siddiqi i wsp. [6] dowiedli również, że stymulowanie lewej DLPFC bardziej do przodu i na boki (z konwencjonalnym codziennym rTMS) zmniejszyło smutek i objawy melancholii, z kolei stymulowanie DLPFC bardziej grzbietowo częściej wpływało na objawy "przeciwlękowe". Co ważne, Cole i wsp. [2,3] uwzględniają różnego rodzaju depresje (z wyjątkiem dwubiegunowości i psychozy), więc można spekulować że stymulacja lewego VLPFC może być niezależna od rodzaju depresji, a także niezależna od tego, który przyspieszony protokół rTMS został zastosowany. Jednym z wyjaśnień może być to, że stymulowanie VLPFC za pomocą przyspieszonego (wysokiej dawki) rTMS może wpływać na sgACC i aktywność neuronalną bardziej bezpośrednio poprzez połączenia funkcjonalne VLPFC w kierunku kory oczodołowo-czołowej, innego ważnego regionu w przetwarzaniu nagrody w zaburzeniach nastroju i silnie powiązanego z sgACC [9] Międzyregionalna metaboliczna analiza kowariancji potwierdziła wartość predykcyjną funkcjonalnych połączeń metabolicznych sgACC lewej VLPFC i potencjalnie wskazała bardziej optymalny target stymulacji dla pacjentów z TRD, niezależnie od typu depresji.

Źródła:

[1] Baeken C, Brem AK, Arns M, Brunoni AR, Filipcic I, Ganho-Avila A, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation treatment for depressive disorders: current knowledge and future directions. Curr Opin Psychiatr 2019;32(5): 409e15.

[2] Cole EJ, Phillips AL, Bentzley BS, Stimpson KH, Nejad R, Barmak F, et al. Stanford neuromodulation Therapy (SNT): a double-blind randomized controlled trial. Am J Psychiatr 2022;179(2):132e41.

[3] Cole EJ, Stimpson KH, Bentzley BS, Gulser M, Cherian K, Tischler C, et al. Stanford accelerated intelligent neuromodulation Therapy for treatment-resistant depression. Am J Psychiatr 2020;177(8):716e26.

[4] Fitzgerald PB. Targeting repetitive transcranial magnetic stimulation in depression: do we really know what we are stimulating and how best to do it? Brain Stimul 2021;14(3):730e6.

[5] Baeken C, Vanderhasselt MA, Remue J, Herremans S, Vanderbruggen N, Zeeuws D, et al. Intensive HF-rTMS treatment in refractory medicationresistant unipolar depressed patients. J Affect Disord 2013;151(2):625e31.

[6] Siddiqi SH, Taylor SF, Cooke D, Pascual-Leone A, George MS, Fox MD. Distinct symptom-specific treatment targets for circuit-based neuromodulation. Am J Psychiatr 2020;177(5):435e46.

[7] Wu GR, Baeken C. Individual interregional perfusion between the left dorsolateral prefrontal cortex stimulation targets and the subgenual anterior cortex predicts response and remission to aiTBS treatment in medication-resistant depression: the influence of behavioral inhibition. Brain Stimul 2022;15(1): 182e9.

[8] Carter JD, Frampton CM, Mulder RT, Luty SE, Joyce PR. The relationship of demographic, clinical, cognitive and personality variables to the discrepancy between self and clinician rated depression. J Affect Disord 2010;124(1e2): 202e6.

[9] Price JL, Drevets WC. Neural circuits underlying the pathophysiology of mood disorders. Trends Cognit Sci 2012;16(1):61e71.

[10] Wu G., Baeken C, The left ventrolateral prefrontal cortex as a more optional target for accelerated rTMS treatment protocols for depression?, Brain Stimulation 2023, 16, 642-644, The left ventrolateral prefrontal cortex as a more optimal target for accelerated rTMS treatment protocols for depression? - Brain Stimulation: Basic, Translational, and Clinical Research in Neuromodulation (brainstimjrnl.com)